Aktualizováno: 3. 5. 2008 13:57

Čeští pojištěnci, kteří z jakéhokoliv důvodu chtějí vycestovat do jiného státu EU, EHP, či Švýcarska za účelem čerpání konkrétní zdravotní péče mají z hlediska úhrady nákladů léčení následující možnosti:

1. požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o souhlas s čerpáním zdravotní péče v členském státě EU, EHP, či ve Švýcarsku

Podmínky udělení souhlasu:

• pokud jde o zdravotní péči, která v ČR není z veřejného zdravotního pojištění hrazena, není na souhlas právní nárok.
• v případě, že jde o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění, přičemž může být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, není na souhlas právní nárok.
• v případě, že jde o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění, přičemž nemůže být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, je na vydání souhlasu s vyžádanou zdravotní péčí právní nárok.
• při posuzování ospravedlnitelné délky čekání na péči má být v každém individuálním případě vzat v úvahu minulý i současný zdravotní stav pojištěnce stejně tak jako očekávaný vývoj nemoci, bolestivost a možnost návratu do pracovního procesu.
• zdravotní pojišťovna může na základě svého zvážení a ve prospěch pacienta souhlasit s vycestováním za vyžádanou péčí i v těch případech, kdy na souhlas není právní nárok. Není však povinna tímto způsobem postupovat.

Rozsah nároku na vyžádanou péči na území státu EU, EHP, či ve Švýcarsku:

• V případě, že je souhlas udělen, mají pojištěnci na území státu, kam za péčí cestují, nárok na stejné zacházení a stejnou cenu péče, jaké mají místní pojištěnci. Souhlas se vydává na nárokovém dokladu S2 nebo E112.
• Ve státech, kde je péče hrazena místními pojišťovnami přímo poskytovatelům, převezme náklady na vyžádanou péči českého pojištěnce stejným způsobem a do stejné výše místní pojišťovna (výpomocná pojišťovna). Náklady posléze přeúčtuje pojišťovně české.
• Pokud místní pojištěnci hradí za stejnou péči určitou částku spoluúčasti, vztahuje se tato povinnost i na českého pojištěnce.
• Pokud pojištěnec, kterému byl udělen souhlas s vycestováním za zdravotní péčí zaplatí část ceny v hotovosti, může požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o ověření, zda by mu neměla být část vynaložených nákladů refundována. To přichází v úvahu pouze v případech, kdy jde o péči hrazenou v ČR ze zdravotního pojištění, přičemž česká cena stejné péče je vyšší než cena, kterou uhradila místní výpomocná pojišťovna.
• Pokud pojištěnec, kterému byl udělen souhlas s vycestováním za zdravotní péčí zaplatí celou péči v jiném státě v hotovosti (např. protože v daném státě v prvé fázi hradí celé náklady pojištěnec), měl by požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci. Zdravotní pojišťovna ověří, zda a případně do jaké výše by mu měly být vynaložené náklady refundovány podle předpisů státu léčení. Po sdělení refundovatelné částky může pojištěnec požádat ještě o prověření ceny, kterou za stejnou péči hradí česká zdravotní pojišťovna v rámci českého systému veřejného zdravotního pojištění. Pojištěnec má nárok na refundaci do výše téceny, která je pro něj příznivější. Refundovaná částka ovšem samozřejmě nemůže být vyšší, než částka, kterou pojištěnec za léčení skutečně vynaložil. Pro dodatečnou refundaci je v každém případě nutné, aby pojištěnec předložil zdravotní pojišťovně takové doklady o zaplacení, ze kterých bude zřejmé, jakých výkonů zdravotní péče se týkají.

Postup při podání žádosti o udělení souhlasu a řízení v této věci:

• žádost o udělení souhlasu s vycestováním za zdravotní péčí se podává zdravotní pojišťovně žadatele prostřednictvím ošetřujícího zdravotnického zařízení (např. nemocnice).
• žádost může být podána též přímo žadatelem spolu s doporučením jeho ošetřujícího lékaře.
• o výsledku řízení musí zdravotní pojišťovna informovat nejpozději do 30 dnů od podání úplné žádosti. Rozhodnutí musí být učiněno písemně s odůvodněním a poučením o odvolání.
• odvolání lze podat k rukám statutárního zástupce zdravotní pojišťovny.
• pokud zdravotní pojišťovna žádosti ani po odvolání nevyhoví, může se žadatel obrátit na soud

2. vycestovat do státu EU za účelem čerpání zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny

• v těchto případech si v každém případě musí pojištěnec uhradit náklady na poskytnutou zdravotní péči ve státě ošetření sám.
• pokud jde o mimonemocniční zdravotní péči, má pojištěnec po návratu do ČR nárok na refundaci vynaložených nákladů.
• podmínkou je, že jde o péči v ČR poskytovanou a hrazenou ze zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky dané českými právními předpisy pro převzetí nákladů zdravotní pojišťovnou (např. předpis léku od lékaře příslušné odbornosti). Nárok na refundaci je ale v těchto případech omezen do výše české ceny. Pro účely refundace je nutno předložit doklad, z kterého vyplývá, o jaké dávky šlo
• pokud jde o nemocniční léčení, poskytnuté v zahraničí bez souhlasu zdravotní pojišťovny, nemá tato zdravotní pojišťovna povinnost refundovat po návratu jakoukoliv částku.
• pro určení, co je nemocniční a co mimonemocniční péče jsou určující české předpisy a praxe.
• nemocniční péčí se pro tyto účely rozumí lékařská péče, která se v ČR poskytuje v nemocničním zařízení buď z toho důvodu, že tato péče vyžaduje hospitalizaci pacienta, nebo proto, že tuto péči lze poskytnout pouze v nemocničním prostředí, protože se jedná o vysoce specializovanou péči nebo péči představující zjevné riziko pro pacienta. Pro účely klasifikace péče jako nemocniční nejsou ale název, organizace a financování takového zařízení podstatné.
• mimonemocniční péčí je péče, na kterou se nevztahuje výše uvedená definice, a zahrnuje i poskytnutí léků nebo zdravotnických prostředků.