Aktualizováno: 23. 3. 2021 12:53

Vycestování do jiného státu EU za účelem čerpání zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny

• v těchto případech si v každém případě musí pojištěnec domluvit podmínky léčení a uhradit náklady na poskytnutou zdravotní péči ve státě ošetření sám.
• po návratu do ČR má pojištěnec na základě §14 zákona č. 48/1997 Sb. nárok na refundaci vynaložených nákladů do výše české ceny stejných zdravotních služeb.
• nárok na refundaci v případě neodsouhlasené péče trvá pouze v případě, že šlo o služby poskytnuté na území státu EU (nevztahuje se tedy na péči poskytnutou např. v Norsku, Lichtenštejnsku, Islandu (země EHP), nebo Švýcarsku)
• podmínkou refundace je, že jde o péči v ČR poskytovanou a hrazenou ze zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky dané českými právními předpisy pro převzetí nákladů zdravotní pojišťovnou (např. předpis léku od lékaře příslušné odbornosti).
• podmínkou dále je, že pojištěnec před podáním žádosti prokazatelně péči uhradil zahraničnímu poskytovateli a spolu se žádostí předložil takové doklady, ze kterých vyplývá, jaké služby mu byly v druhém státě poskytnuty.

Postup při podání žádosti o náhradu vynaložené částky (refundaci)

• Na posouzení nároku na refundaci nákladů se přiměřeně použijí ustanovení zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.  

• Žádost o refundaci musí obsahovat obecné náležitosti podání podle § 37 správního řádu, tj. musí z ní být patrno:

- kdo ji činí,
- které věci se týká a co se navrhuje
- musí v ní být uvedeno jméno, příjmení, datum narození osoby a místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jiná adresa pro doručování,
- musí obsahovat označení zdravotní pojišťovny, které je určeno,
- podpis osoby, která ji podává, nebo podpis osoby, oprávněné jednat za pojištěnce na základě plné moci (v tom případě by měla být přiložena též plná moc).

• Nad rámec náležitostí stanovených ve správním řádu musí žádost obsahovat doklad dostatečně specifikující poskytnutou péči (služby a zboží, např. léky) a důvěryhodný doklad o uhrazení péče.

• Žadatel v žádosti uvede, zda žádá o úhradu na ověřené bankovní spojení evidované pojišťovnou, nebo o úhradu poštovní poukázkou (pokud chce úhradu provést na jiný, než evidovaný účet, musí pojišťovně nahlásit nové ověřené bankovní spojení).
  Vzor žádosti

• Zdravotní pojišťovna posoudí, zda lze poskytnuté služby ztotožnit se službami poskytovanými v rámci ČR. Pokud ano, stanoví hodnotu refundovatelné částky a rozhodnutím informuje pojištěnce o částce, která bude nahrazena. Pokud nejde o službu v ČR hrazenou, vydá ZP negativní rozhodnutí. Součástí rozhodnutí je kromě výrokové části také poučení o možnosti odvolání k rozhodčímu orgánu pojišťovny.

Zpětná vazba na kvalitu poskytnutých informací