Pro žádosti o náhradní doklady pro pacienty ze států EU, z Norska, Islandu, Lichtenštejnska ze Švýcarska a ze Spojeného království vyzkoušejte naši novou aplikaci www.e-KZP.cz, která zpracovává Vaše požadavky automatizovaně a rovnou zajistí výpomocnou registraci u zvolené české zdravotní pojišťovny. Aplikace e-KZP Vám usnadní a zrychlí práci.
Formulář níže slouží pro získávání dokladů ze smluvních států (Albánie, Černá Hora, Severní Makedonie, Srbsko, Tunisko, Turecko) a pro uživatele, kteří se nechtějí registrovat do aplikace www.e-KZP.cz.
Žádáme o ověření nároku na poskytnutí nezbytné zdravotní péče a vydání potvrzení dočasně nahrazující EHIC (REPL) pro níže uvedeného pojištěnce.
(Údaje označené * jsou povinné. V případě Německa, Nizozemí a Švýcarska prosím vyplňte i adresu případně pojišťovnu ve státě pojištění.)
