Jste zde: Home Pro zdravotnická zařízení Žádost o doklad o pojištění v EU

Žádost o získání dokladu o pojištění ze zahraničí

Pro žádosti o náhradní doklady pro pacienty ze států EU, z Norska, Islandu, Lichtenštejnska ze Švýcarska a ze Spojeného království vyzkoušejte naši novou aplikaci www.e-KZP.cz, která zpracovává Vaše požadavky automatizovaně a rovnou zajistí výpomocnou registraci u zvolené české zdravotní pojišťovny. Aplikace e-KZP Vám usnadní a zrychlí práci.
Formulář níže slouží pro získávání dokladů ze smluvních států (Albánie, Černá Hora, Severní Makedonie, Srbsko, Tunisko, Turecko) a pro uživatele, kteří se nechtějí registrovat do aplikace www.e-KZP.cz.

Žádáme o ověření nároku na poskytnutí nezbytné zdravotní péče a vydání potvrzení dočasně nahrazující EHIC (REPL) pro níže uvedeného pojištěnce.
(Údaje označené * jsou povinné. V případě Německa, Nizozemí a Švýcarska prosím vyplňte i adresu případně pojišťovnu ve státě pojištění.)


Bydliště a pojišťovna ve státě pojištění:


Identifikace žádajícího poskytovatele zdravotní péče:


Které české pojišťovně budete péči vykazovat:


Nepovinná příloha (např. naskenovaný doklad):

Kontaktní informace

Kompletní kontakty naleznete zde!
Kancelář zdravotního pojištění, Praha 3, Žižkov, nám. W. Churchilla 1800/2, PSČ 130 00, Tel: +420 236 033 411, IČ: 70938393
Email: info @ kancelarzp.cz ; www: http://www.kancelarzp.cz/; Datová schránka: 939ut2i