Vycestování se souhlasem pojišťovny
- Aktualizováno: 25. 2. 2021 10:20
1. Vycestování do EU, EHP, či Švýcarska
Souhlas může být udělen na základě evropských nařízení 883/04 a 987/09, nebo na základě § 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (v případě v ČR nehrazené péče, pokud jde o jedinou možnost léčení pacienta)
Rozsah nároku na plánovanou péči na území EU, EHP a ve Švýcarsku v případě udělení souhlasu na základě čl. 20 nařízení Rady a EP 883/04 a čl. 25 nařízení Rady a EP č. 987/09:
- V případě, že je souhlas udělen, mají pojištěnci na území státu léčení nárok na stejné zacházení a stejnou úhradu péče, jako místní pojištěnci.
- Souhlas vydává česká ZP ve formě rozhodnutí. Na jeho základě je vystaven nárokový doklad S2, který je nutno předložit instituci ve státě cíleného léčení (případně předem dohodnout s poskytovatelem, že tuto administrativu sám zařídí).
- Ve státech, kde je péče hrazena místními pojišťovnami přímo poskytovatelům, uhradí náklady zdravotnickému zařízení místní pojišťovna (výpomocná pojišťovna). Náklady dodatečně přeúčtuje prostřednictvím styčných orgánů pojišťovně české.
- Pokud místní pojištěnci hradí za stejnou péči určitou částku spoluúčasti, vztahuje se tato povinnost i na českého pojištěnce.
- Pokud pojištěnec zaplatí část ceny v hotovosti, může požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o ověření, zda by mu neměla být část nákladů refundována. To přichází v úvahu pouze v případech, kdy jde o péči hrazenou v ČR ze zdravotního pojištění, přičemž česká cena stejné péče je vyšší než cena, kterou uhradila místní výpomocná pojišťovna.
- Pokud pojištěnec, kterému byl udělen souhlas s vycestováním za zdravotní péčí, zaplatí celou péči v jiném státě v hotovosti (např. protože v daném státě v prvé fázi hradí celé náklady pojištěnec nebo byl souhlas udělen dodatečně), měl by požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci. Zdravotní pojišťovna ověří, zda a případně do jaké výše by mu měly být vynaložené náklady refundovány podle předpisů státu léčení. Po sdělení refundovatelné částky může pojištěnec požádat ještě o prověření ceny, kterou za stejnou péči hradí česká zdravotní pojišťovna v rámci českého systému veřejného zdravotního pojištění. Pojištěnec má nárok na refundaci do výše té ceny, která je pro něj příznivější. Refundovaná částka ovšem samozřejmě nemůže být vyšší, než částka, kterou pojištěnec za léčení skutečně vynaložil. Pro dodatečnou refundaci je v každém případě nutné, aby pojištěnec předložil zdravotní pojišťovně takové doklady o zaplacení, ze kterých bude zřejmé, jakých výkonů zdravotní péče se týkají.
Rozsah nároku na plánovanou péči v EU, EHP a ve Švýcarsku v případě udělení souhlasu dle §16 zákona č. 48/1997 Sb.
- Pokud byl souhlas zcela výjimečně udělen dle §16 zákona č. 48/1997 Sb., (jediná možnost léčení) jsou náklady hrazeny zahraničnímu poskytovateli přímo zdravotní pojišťovnou
Podmínky udělení souhlasu:
- v případě, že jde o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění, přičemž nemůže být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, je na vydání souhlasu s úhradou plánované zdravotní péče právní nárok.
- pokud jde o zdravotní péči, která v ČR není z veřejného zdravotního pojištění hrazena, není na souhlas právní nárok.
- v případě, že jde o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění, přičemž může být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, není na souhlas právní nárok.
- při posuzování co je „zbytečným odkladem“ má být v každém individuálním případě vzat v úvahu minulý i současný zdravotní stav pojištěnce stejně tak jako očekávaný vývoj nemoci, bolestivost a možnost návratu do pracovního procesu.
- zdravotní pojišťovna může na základě svého zvážení a ve prospěch pacienta souhlasit s vycestováním za vyžádanou péčí i v těch případech, kdy na souhlas není právní nárok. Není však povinna tímto způsobem postupovat. V těchto případech může jít o dva typy souhlasu. Souhlas dle evropských nařízení 883/04 a 987/09, nebo zcela výjimečně (pouze v případě, že jde o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce) souhlas dle §16 zákona č. 48/1997 Sb.
- Pokud byl souhlas zcela výjimečně udělen dle §16 zákona č. 48/1997 Sb., (jediná možnost léčení) jsou náklady hrazeny zahraničnímu poskytovateli přímo zdravotní pojišťovnou
Postup při podání žádosti o udělení souhlasu a řízení v této věci:
- Vzor žádosti
- Na posouzení žádosti o souhlas se přiměřeně použijí ustanovení zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.
- Pojištěnec se na svou zdravotní pojišťovnu obrací buď přímo, nebo prostřednictvím zmocněnce na základě písemné plné moci (případně zákonného zástupce). Zmocněno může být i zdravotnické zařízení.
- Žádost musí obsahovat obecné náležitosti podání podle § 37 správního řádu, tj. musí z ní být patrno:
- kdo ji činí,
- které věci se týká a co se navrhuje,
- jméno, příjmení, datum narození osoby a místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jiná adresa pro doručování, dále musí žádost obsahovat
- označení zdravotní pojišťovny, které je určeno, a
- podpis osoby, která ji podává, nebo podpis osoby (typicky lékař, nebo zástupce zdravotnického zařízení) oprávněné jednat za pojištěnce na základě plné moci (v tom případě by měla být přiložena též plná moc).
- Nad rámec náležitostí stanovených ve správním řádu musí žádost obsahovat údaje o:
- členském státě, v němž má být péče poskytnuta
- období, v němž má být péče poskytnuta,
- druhu péče, která má být poskytnuta, a měla by obsahovat též důvod žádosti o udělení souhlasu s vycestováním osoby za péčí.
- Přílohou žádosti může být rovněž stanovisko ošetřujícího lékaře nebo lékaře-specialisty v daném oboru.
- Pokud jde o žádost o souhlas s nemocniční léčbou v jiném státě, musí žádost obsahovat i specifikaci zdravotnického zařízení, ve kterém má být poskytnuta.
- Žádost je zaevidována a založen příslušný spis. Zdravotní pojišťovna posoudí, zda žádost netrpí vadami a vydá oznámení o zahájení správního řízení.
- O výsledku řízení vydá zdravotní pojišťovna bez zbytečného odkladu rozhodnutí (nejpozději ve lhůtě dané správním řádem, zpravidla tedy do 30 dnů).
- Rozhodnutí musí být vyhotoveno písemně s odůvodněním a poučením o možnosti odvolání k rozhodčímu orgánu pojišťovny.
- Pokud zdravotní pojišťovna žádosti ani po odvolání nevyhoví, může se žadatel obrátit na soud
- Pokud zdravotní pojišťovna žádosti vyhoví, vystaví pojištěnci osvědčení o souhlasu, kterým je nárokový doklad S2.
2. vycestování mimo EU, EHP, Švýcarsko a smluvní státy
- s výjimečným souhlasem zdravotní pojišťovny v případě péče v ČR nehrazené a neposkytované, která je jedinou možností léčení z hlediska zdravotního stavu pojištěnce (§16 zákona č. 48/1997 Sb.)
- Pro podání žádosti o souhlas platí obdobná pravidla jako u podání žádosti v případě léčení na území států EU, EHP, Švýcarska a smluvních států podle evropských nařízení 883/04 a 987/09.
- Pojišťovna v případě udělení souhlasu hradí náklady přímo poskytovateli
3. vycestování do smluvního státu
- Albánie, Černá Hora, Severní Makedonie, Srbsko, Turecko, Tunisko)
- udělení, nebo neudělení souhlasu je zcela na zvážení zdravotní pojišťovny
- pro podání žádosti platí stejná pravidla jako při podání žádosti o souhlas s úhradou plánované zdravotní péče ve státě EU, EHP a Švýcarska
- v případě, že je souhlas udělen dle mezinárodní smlouvy, mají pojištěnci na území státu, kam za péčí cestují, nárok na stejné zacházení a úhradu stejné ceny péče, jako v případě místních pojištěnců.
Souhlas vydává ZP ve formě rozhodnutí. Na jeho základě je vystaven nárokový doklad 112, který je nutno předložit instituci ve státě cíleného léčení.
