Kancelář ZP

Aktualizováno: 3. 5. 2008 11:51

Makedonský pojištěnec by se měl pro uplatnění nároku na zdravotní péči v ČR na základě Smlouvy zaregistrovat u některé z českých zdravotních pojišťoven.

Česká zdravotní pojišťovna mu vydá Potvrzení o registraci, se kterým se makedonský pojištěnec v případě potřeby obrací na zdravotnické zařízení.

Makedonský pojištěnec předloží lékaři výše uvedené Potvrzení, na němž je uvedeno zejména zvlášť generované číslo pojištěnce v ČR, doba po níž má nárok na zdravotní péči a rozsah zdravotní péče na který má nárok.

V tomto případě je k makedonskému pojištěnci přistupováno stejně jako by byl pojištěnec český a jeho péči reviduje a hradí česká zdravotní pojišťovna, která mu Potvrzení vydala.

Rozsah poskytované péče se řídí tím, co je na Potvrzení uvedeno. V naprosté většině případů to bude nutná a neodkladná péče, pouze teoreticky by mohlo jít o péči vyžádanou. Ta by však musela být předem se zdravotnickým zařízením domluvena.

Může se ale také jednat o makedonského důchodce bydlícího na území ČR. V tomto případě by bylo na Potvrzení o registraci uvedeno, že má pojištěnec nárok na plnou péči.

Hospitalizaci takto zaregistrovaného pojištěnce je třeba bezodkladně oznámit české pojišťovně, která mu vydala Potvrzení, pokud možno prostřednictvím formuláře Oznámení o hospitalizaci CZ/RM 113 (tento formulář je ke stažení na http://www.cmu.cz/ a mají ho i na pobočkách ZP )

Pokud se makedonský pojištěnec u české zdravotní pojišťovny předem nezaregistroval a v případě nutného ošetření  předloží ve zdravotnickém zařízení pouze formulář vystavený v Makedonii RM/CZ 111 (Potvrzení o nároku na věcné dávky při přechodném pobytu v ČR) je třeba rozlišovat, zda jde o ošetření ambulantní, nebo o hospitalizaci.

V případě hospitalizace si makedonský pojištěnec přímo v nemocnici vybere českou pojišťovnu, která bude nadále jeho pojišťovnou v místě pobytu. Na tuto pojišťovnu se nemocnice obrátí s jeho formulářem a požádá ji, aby tohoto pacienta zaregistrovala. Zároveň oznámí této pojišťovně jeho hospitalizaci, a to pokud možno prostřednictvím formuláře Oznámení o nemocničním léčení CZ/RM 113, na němž vyznačí především diagnózu a předpokládanou dobu hospitalizace pacienta (tento formulář je ke stažení na http://www.cmu.cz/ a mají ho i na pobočkách ZP ).

Touto dodatečnou registrací na sebe pojišťovna bere povinnost úhrady takto poskytnuté péče.

V případě ambulantního ošetření bude po makedonském pojištěnci vyžadována hotovostní platba, i když disponuje v Makedonii vystaveným formulářem. Lze ho v tomto případě upozornit na to, že si takto uhrazenou částku může po návratu do Makedonie nechat refundovat. Pokud by však z nějakého důvodu nemohl nebo přímo odmítl zaplatit, může se lékař s jeho v Makedonii vystaveným formulářem obrátit na některou z českých zdravotních pojišťoven a požádat ji o dodatečnou registraci ošetřeného makedonského pojištěnce. Touto dodatečnou registrací by na sebe pojišťovna vzala povinnost úhrady takto poskytnuté péče.

Třetím možným případem je, že makedonský pojištěnec u sebe nemá ani makedonskou pojišťovnou vystavený formulář RM/CZ 111. Zde je třeba znovu rozlišovat, zda jde o hospitalizaci, či ambulantní ošetření.

V případě hospitalizace existují dvě možnosti. Buď se může nemocnice obrátit na českou pojišťovnu, kterou si makedonský pojištěnec zvolí. Této pojišťovně pak oznámí jeho hospitalizaci, a to pokud možno prostřednictvím formuláře Oznámení o hospitalizaci CZ/RM 113 s vyznačenou diagnózou a předpokládanou dobou pobytu v nemocnici a požádá ji zároveň, aby si prostřednictvím tohoto tiskopisu vyžádala dodatečně od makedonské pojišťovny formulář RM/CZ 111 Potvrzení o nároku na věcné dávky při přechodném pobytu v ČR. Předpokladem je, že od pacienta zjistí, kde je pojištěn.  Druhou možností je, že se nemocnice obrátí přímo na makedonskou pojišťovnu (na základě informací získaných od pacienta) a požádá ji o dodatečné vydání formuláře o nároku na věcné dávky. Toto vyžádání může proběhnout i např. prostřednictvím rodinného příslušníka hospitalizovaného pacienta. V tomto případě by se na českou pojišťovnu obrátila až po obdržení tohoto formuláře.

V každém případě může česká zdravotní pojišťovna zaregistrovat cizího pojištěnce a tím na sebe převzít povinnost úhrady poskytnuté péče až po obdržení formuláře RM/CZ 111 o nároku na věcné dávky při pobytu v ČR, kterým makedonská pojišťovna (FZOM - Makedonský fond zdravotního pojištění) de facto  potvrzuje, že české pojišťovně za péči uhrazenou výpomocně na území ČR zaplatí.

V případě, že jde o ambulantní ošetření makedonského pojištěnce, který u sebe nemá ani základní formulář o nároku na věcné dávky vystavený makedonskou pojišťovnou, je po něm vyžadována hotovostní úhrada. I v tomto případě ho však lze upozornit na možnost refundace částky po návratu na území státu kde je pojištěn.

Úhrada péče poskytnuté na základě Smlouvy o sociálním zabezpečení mezi ČR a Makedonií

Česká pojišťovna v místě pobytu hradí a reviduje péči poskytnutou registrovanému makedonskému pojištěnci ve stejných termínech a za stejných podmínek jako za své pojištěnce. Vykazuje se výkonovým způsobem podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. v platném znění, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Hradí se na základě vyhlášky, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro dané pololetí s použitím hodnoty bodu v lůžkové péči 0,89 Kč a u ostatní zdravotní péče podle výsledků dohodovacího řízení vydaných v příslušném Věstníku MZ ČR podle jednotlivých segmentů.