Kancelář ZP

CMU jako Národní kontaktní místo ČR nabízí českým poskytovatelům zdravotní péče možnost prezentovat své služby prostřednictvím www stránek CMU. Vámi dodané informace budou zahraničním zájemcům k dispozici v cizojazyčné sekci, určené pro cizince, cestující za péčí do České republiky. Formulář pro předání údajů a bližší informace jsou k dispozici zde. 

V Praze dne 5.6.2014
JUDr. Ladislav Švec, ředitel

• Cizímu pojištěnci ze státu EU, EHP, Švýcarska nebo smluvního státu, kterému byl v rámci ošetření českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude léčivý přípravek uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými právními předpisy.
• Léčivý přípravek je cizímu pojištěnci vydán za stejných podmínek jako českému pojištěnci. Zejména musí zaplatit stejnou částku spoluúčasti, jako by musel zaplatit český pojištěnec. Pokud jde o léčivý přípravek, hrazený z českého veřejného zdravotního pojištění, obrací se lékárna se žádostí o úhradu tohoto léčivého přípravku v rozsahu daném českými právními předpisy na zdravotní pojišťovnu uvedenou v té části lékařského předpisu, kam se uvádí kód zdravotní pojišťovny.
• K převzetí nákladů českou zdravotní pojišťovnou může dojít pouze v tom případě, že se cizí pojištěnec v lékárně prokáže lékařským předpisem vydaným českým zdravotnickým zařízením

Spolu s předpisem se musí prokázat také:

1. Potvrzením o registraci, nebo žlutým Průkazem pojištěnce EU pobývajícího /bydlícího v ČR (v případech, kdy je v ČR již registrován českou ZP a má přiděleno české číslo pojištěnce), nebo
2. Potvrzením o nároku vyplněným v části A i B, případně originálem nebo kopií některého ze zahraničních nárokových dokladů (Evropský průkaz zdravotního pojištění, nebo Potvrzení dočasně nahrazující průkaz).

• Pokud má cizí pojištěnec Potvrzení o registraci, nebo žlutý Průkaz pojištěnce EU pobývajícího /bydlícího v ČR, je žádost o úhradu nákladů předkládána elektronicky české zdravotní pojišťovně pomocí desetimístného zvláštního čísla uvedeného na receptu.
• Pokud cizí pojištěnec předloží Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B  nebo kopii některého z dokladů (Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující průkaz), lékárna si tuto kopii nebo Potvrzení o nároku ponechá. Pro účely vypořádání nákladů s českou zdravotní pojišťovnou předá (zašle) tyto dokumenty spolu s předpisem té české zdravotní pojišťovně, na níž se obrátila se žádostí o úhradu.
• Pokud cizí pojištěnec předloží spolu s předpisem pouze originál zahraničního nárokového dokladu (Evropský průkaz zdravotního pojištění, nebo Potvrzení dočasně nahrazující průkaz), lékárna jej ofotí a předá spolu s vyúčtováním a předpisem české zdravotní pojišťovně, na níž se obrátila se žádostí o úhradu.
• V případě, že cizí pojištěnec nepředloží jeden z výše uvedených dokladů, bude po něm vyžadována platba v hotovosti, přičemž tato cena bude odpovídat ceně běžné v českém systému

Upozornění:

• V případě, že je lékárně předložen předpis, vydaný lékařem jakéhokoliv jiného státu (včetně států EU), je za vydaný lék vždy vyžadována přímá úhrada. To platí i v případě, že byl lék v jiném státě předepsán českému pojištěnci.
• Samotné vydání léku na základě předpisu, vystaveného v jiném státě EU, nelze odmítnout s odvoláním na skutečnost, že byl předepsán v zahraničí. Pokud neexistují vážné pochybnosti o pravosti a obsahu zahraničního předpisu a oprávnění jeho vystavitele, měl by být lék vydán.
• Pokud by pro vydání léku existovala na území ČR omezení (např. z hlediska vydávaného maximálního množství), měla by být tato omezení uplatněna i na tyto případy.  

Při ošetření pacienta, který není občanem ani pojištěncem žádného z členských států EU, EHP, Švýcarska či smluvních států (Srbsko, Černá Hora, Makedonie, Turecko) je poskytovatel oprávněn požadovat od pacienta přímou úhradu za poskytnuté služby.

Pokud pacient poskytovateli dokladuje komerční pojištění, kryjící nárok na úhradu nákladů péče poskytnuté v ČR, může též poskytovatel úhradu řešit s pojistitelem. To platí zejména v případě, že jde o pacienta s komerčním pojištěním, sjednaným na území ČR (zdravotnické zařízení může být s tímto komerčním pojistitelem dokonce ve smluvním vztahu, v takovém případě se řídí úhrada touto smlouvou).   

Z hlediska výše úhrady požadované přímo po pacientovi je nutné rozlišovat, zda jde o neodkladné ošetření, nebo péči poskytovanou nad tento rámec. V případě neodkladného ošetření může být v souladu s cenovým výměrem MZ ČR poskytovatelem účtována pouze aktuální maximálně stanovená hodnota bodu. Jde o stejnou hodnotu bodu, jakou může účtovat nesmluvní zdravotnické zařízení pojišťovně za neodkladnou péči poskytnutou českému pojištěnci. V případě léčení nad rámec neodkladné péče je cena péče cenou smluvní. 

Island, Norsko, Lichtenštensko

Cizí pojištěnec se ve zdravotnickém zařízení prokáže žlutým Průkazem pojištěnce EU bydlícího v ČR, nebo Potvrzením o registraci, vydaným českou ZP.

• Na žlutém Průkazu pojištěnce EU bydlícího v ČR, nebo Potvrzení o registraci je vyznačen rozsah péče, na níž má pojištěnec nárok. Pokud je zde uveden nárok na "věcné dávky v plném rozsahu“, poskytuje zdravotnické zařízení péči stejně jako v případě běžného českého pojištěnce. Žádné další tiskopisy není nutné vyplňovat.
• Na žlutém Průkazu pojištěnce EU bydlícího v ČR, nebo Potvrzení o registraci je uvedeno zvláštní číslo pojištěnce. Je zde i kontakt na pracovníka pojišťovny, který doklad vystavil.
• Účtuje se vystavující české zdravotní pojišťovně na uvedené české číslo pojištěnce podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

1) Definice nezbytné péče

2) Postup poskytovatele závisí na tom, jaký doklad je cizím pojištěncem předložen:

- nezbytná péče poskytnutá na základě předloženého zahraničního nárokového dokladu

• Platným nárokovým dokladem může být Evropský průkaz zdravotního pojištění, nebo Potvrzení, dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění
• cizí pojištěnec by měl zvolit jednu z českých zdravotních pojišťoven, se kterou má poskytovatel smlouvu a která ponese náklady na jeho ošetření (případně na základě doporučení poskytovatele).
• Je nutné vyplnit zvláštní tiskopis pro komunikaci mezi smluvními lékaři a smluvními pojišťovnami (tzv. Potvrzení o nároku).

Potvrzení o nároku je možné vyplnit elektronicky na těchto www stránkách (je vhodné vytisknout více kopií).

Do Potvrzení je třeba z nárokového dokladu přepsat identifikační údaje pacienta, včetně jeho zahraničního čísla pojištěnce.

V druhé části tiskopisu pak nechat pacienta podpisem potvrdit zvolenou smluvní zdravotní pojišťovnu a fakt, že nevycestoval do ČR za účelem čerpání péče.

Potvrzení o nároku je třeba přiložit k vyúčtování smluvní zdravotní pojišťovně.

Vyplnění části A Potvrzení o nároku (identifikace osoby a jeho nárokového dokladu) může být  nahrazeno pořízením čitelné kopie Evropského průkazu zdravotního pojištění, nebo Potvrzení dočasně nahrazujícího EHIC a jejím přiložením k vyúčtování.

• Účtuje se zvolené české zdravotní pojišťovně podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

-    nezbytná péče poskytnutá na základě předloženého dokladu o registraci, vystaveného českou smluvní zdravotní pojišťovnou

• Cizí pojištěnec se ve zdravotnickém zařízení prokáže žlutým Průkazem pojištěnce EU pobývajícího v ČR, nebo Potvrzením o registraci, vydaným českou ZP.
• Žádné další tiskopisy není nutné vyplňovat.
• Na žlutém Průkazu pojištěnce EU pobývajícího v ČR nebo Potvrzení o registraci je uvedeno české číslo pojištěnce. Je zde i kontakt na pracovníka pojišťovny, který doklad vystavil.
• Účtuje se vystavující české zdravotní pojišťovně na uvedené české číslo pojištěnce podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

- nezbytná péče poskytnutá v případě, že cizí pojištěnec nepředložil žádný z nárokových dokladů

• tam, kde nelze čekat (ambulantní ošetření, nebo v odůvodněných pochybnostech o pojištění v jiném státě) je ospravedlnitelné účtování nákladů přímo osobě.

Cena by neměla překročit maximální cenu stanovenou v českém systému veřejného zdravotního pojištění (viz. též Cenový předpis MZ 1/2014DZP)

• tam, kde nehrozí prodlení (např. pobyt v nemocnici), nebo v případě kdy již k ošetření bez úhrady došlo, je vhodné vyžádat si nárokový doklad (Potvrzení dočasně nahrazujícího Evropský průkaz) ze zahraničí.

Tímto způsobem lze řešit úhradu i dodatečně.

Pro tento účel je nutné zjistit pokud možno co nejvíce informací o zdravotním pojištění pacienta (ideálně název zahraniční pojišťovny). Přinejmenším je nutné znát jeho zahraniční adresu. Dále je vhodné nechat jej vyplnit Potvrzení o nároku pro účely pozdějšího vyúčtování zdravotní pojišťovně.

• Na žádost je česká ZP povinna pokusit se o zajištění dodatečného vystavení zahraničního dokladu. V praxi nebo problematických případech pro ZZ tuto činnost zajišťuje CMU.
• Praktičtější cestou zpravidla bývá zajištění zahraničního nárokového dokladu neformálně prostřednictvím pacienta (pokud je toho schopen), nebo jeho doprovodu apod.
• V případě získání nárokového dokladu ze zahraničí účtuje ZZ péči spolu s vyplněným Potvrzením o nároku zvolené zdravotní pojišťovně podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).
• vždy je též možné pokusit se o řešení úhrady přes případnou komerční pojišťovnu (je-li poskytovateli známa)

Pro další postup zdravotnického zařízení při ošetření pojištěnce z jiného státu EU, EHP, či Švýcarska je třeba posoudit, zda:

• se jedná o poskytnutí zdravotních služeb, které jsou z hlediska zdravotního stavu nezbytné (nemoc, úraz), nebo
• jde o plánovanou péči, za kterou pacient cíleně do ČR vycestoval, popřípadě
• zda se jedná o preventivní péči, na kterou má nárok pouze cizí pojištěnec, který na území ČR bydlí a má nárok na plný rozsah péče.

Dále je důležité, zda se na poskytovatele obrací s:

• nárokovým dokladem vystaveným jeho zahraniční zdravotní pojišťovnou (Evropský průkaz; Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz; v případě plánované péče výjimečně S2 nebo E112), nebo  
• dokladem vystaveným českou výpomocně registrující zdravotní pojišťovnou (žlutý průkaz pojištěnce EU nebo Potvrzení o registraci), nebo
• bez jakéhokoliv nárokového dokladu
• postupy pro tyto různé případy naleznete v kapitolách dělených podle rozsahu péče uvedených výše.

Kde mám být pojištěn?

Podmínky účasti v systému zdravotního pojištění se řídí pouze tamními národními předpisy.

Účast v systému zdravotního pojištění třetího státu automaticky nevylučuje účast v systému českém. Osoba tedy může být současně pojištěna ve vícero státech.

V případě očekávaného dlouhodobějšího pobytu v jiném státě (musí trvat alespoň 6 měsíců) se může český pojištěnec odhlásit z účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění. Tato možnost existuje i v případě, že je do třetího státu vyslán českým zaměstnavatelem.

Po dobu odhlášení nenese český systém jakoukoliv odpovědnost za hrazení nákladů na zdravotní péči osoby.

Po návratu do ČR je při podání žádosti o obnovení účasti v systému veřejného zdravotního pojištění nutno doložit existenci jiného zdravotního pojištění (komerčního nebo zákonného), a to po celou dobu odhlášení. Pokud se ukáže, že pojištěnec nebyl po dobu zahraničního pobytu kryt jiným pojištěním, bude zdravotní pojišťovna vymáhat doplacení pojistného za celé uplynulé období, jako by se osoba vůbec neodhlásila.

Na jakou péči mám nárok?

Zdravotní péče je poskytována výlučně dle předpisů státu pobytu. Pokud není osoba účastna tamního systému veřejného zdravotního pojištění, nemusí být garantováno stejné zacházení, jaké je běžné u tamních pojištěnců.

Nárok na náhradu nákladů na zdravotní péči ze strany české pojišťovny existuje pouze v případě českého pojištěnce, neodhlášeného z důvodu dlouhodobého pobytu v zahraničí, který ve třetím státě čerpal a sám uhradil poskytnutou neodkladnou péči (tj. péči, která musela být neodkladně poskytnuta, aby nebylo ohroženo zdraví nebo život osoby). Náhrada jím vynaložených nákladů je provedena do výše české ceny na základě §14 zákona č. 48/1997 Sb..

Nárok na úhradu nákladů může existovat dle předpisů státu pobytu, pokud je v tomto státě český občan pojištěn.

Nárok na úhradu, nebo dodatečnou náhradu nákladů může samozřejmě existovat i z komerčního cestovního pojištění, pokud jej občan před odjezdem sjednal a pokud pojistná smlouva ve svém rozsahu kryje pojistnou událost (pozor na výluky!).

Pojištěnec českého systému veřejného zdravotního pojištění by měl pro pobyt v zahraničí zvážit uzavření soukromého komerčního pojištění léčebných výloh.

Uzavření této pojistky je téměř nezbytné, pokud jde o vycestování do třetích států (tedy států mimo EU, EHP, Švýcarsko či smluvní státy).

Uzavření komerčního pojištění léčebných výloh by však mělo být zváženo i v případě, že jde o pobyt ve státě EU, EHP, Švýcarsku, nebo ve smluvním státě, kde má český pojištěnec ze zákona nárok na stejné zacházení jako místní pojištěnci veřejného systému i tomu odpovídající úhradu nákladů. 

Přestože neexistuje žádný typ pojištění nebo jejich kombinace, které by mohlo stoprocentně vyloučit, že občan neponese nějakou část nákladů na případné léčení sám, platí, že více pojištění = větší jistota.

Pro rozhodnutí o sjednání soukromého smluvního pojištění je vhodné seznámit se s níže uvedeným srovnáním výhod a nevýhod nároku garantovaného ze zákona (resp. z evropských nařízení, nebo mezinárodní smlouvy) a plnění ze soukromého komerčního pojištění:

Nevýhody nároku z evropského nařízení nebo mezinárodní smlouvy oproti nároku z komerční pojistky

• nárok nekryje náklady na spoluúčast,
• nárok nekryje náklady na převoz do ČR před ukončením léčení,
• nárok nekryje náklady na převoz ostatků,
• při potřebě ošetření nelze využít možnosti asistenční služby.

Přestože nejde o nevýhodu ve srovnání se soukromou pojistnou smlouvou, je třeba pro úplnost konstatovat, že při ošetření v zdravotnickém zařízení, kde není péče hrazena místním systémem veřejného zdravotního pojištění, není možné výpomocné převzetí nákladů místní pojišťovnou (možná je ovšem dodatečná refundace do české ceny),

Výhody nároku z evropského nařízení nebo mezinárodní smlouvy oproti nároku z komerční pojistky

• za vystavení Evropského průkazu zdravotního pojištění, nebo Potvrzení dočasně nahrazujícího EHIC se nic neplatí,
• nárok není omezen maximální finanční částkou nákladů na zdravotní péči,
• nárok není omezen na nemoci, které se vyskytnou u osoby poprvé až při pobytu v jiném státě (kryje i chronicky nemocné nebo péči v těhotenství, porod a následnou péči),
• lékaři v jednotlivých státech jsou na rozdíl od komerční pojistky povinni nárok z nařízení uznávat a přistupovat k pacientovi jako k místnímu pojištěnci
• nárok lze ve většině států uplatnit i v případě, že k úrazu došlo při vysokohorské turistice, sportu nebo jiné rizikové činnosti,
• nárok lze uplatnit i dodatečně.
• nárok není omezen časově, tzn. že trvá po celou dobu pojistného vztahu u české zdravotní pojišťovny

  Jak vyplývá z výše uvedeného srovnání, rozdíl mezi soukromým komerčním pojištěním a nárokem ze zákona (resp. z evropských nařízení a mezinárodních smluv) spočívá v rozsahu krytí pojistných událostí a v poskytovaných službách

  Pro rozhodnutí o sjednání soukromého pojištění je proto vhodné zejména posoudit podmínky, platící v cíli mé cesty pro pojištěnce veřejného systému.
Jaká je zde dostupnost veřejných zdravotnických zařízení?
Jaká je zde výše spoluúčasti?

  Dále pak zvážit, nakolik je pro mne v případě náhlého onemocnění důležitá existence asistenční služby v mém jazyce a zda jsem ochoten v případě nemocničního léčení podstoupit celý proces na území druhého státu, nebo chci zajistit co nejrychlejší převoz do ČR.

  Nároky z různých typů cestovního připojištění se mohou lišit. Proto je nutné si při jeho sjednávání pozorně přečíst smluvní podmínky a ujistit se, že kryjí potenciální zvláštní rizika vašeho pobytu v zahraničí (např. úrazy při sportu). Je třeba počítat s tím, že žádná běžná komerční pojistka zpravidla nepokryje zdravotní problém, který existoval již před vycestováním, nebo zdravotní problém, který vznikl v důsledku rizikového jednání (alkohol apod.).

Pokud je pojištěnec pro cestu do zahraničí pojištěn i v rámci komerčního cestovního připojištění, měl by být ideálně v prvé řadě uplatněn jeho nárok z tohoto cestovního pojištění.

Čeští pojištěnci, kteří chtějí cíleně vycestovat do jiného státu za účelem čerpání konkrétní zdravotní péče, mají z hlediska úhrady nákladů léčení následující možnosti:

1. vycestovat do jiného státu EU za účelem čerpání zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny (náklady platí poskytovateli pacient; nárok na dodatečnou náhradu nákladů do výše české ceny stejné péče; péče musí být hrazena i v ČR)
2. požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o souhlas s úhradou plánované zdravotní péče v členském státě EU, EHP, ve Švýcarsku (náklady poskytovateli hrazeny prostřednictvím systému zdravotního pojištění v místě léčení)
3. požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o výjimečný souhlas s úhradou plánované zdravotní péče ve státě mimo EU, EHP, Švýcarsko a smluvní státy, pokud jde o péči v ČR nehrazenou a neposkytovanou, která je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce
4. požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o souhlas s úhradou plánované zdravotní péče ve smluvním státě (Srbsko, Černá Hora, Makedonie, Turecko)

1. vycestování do jiného státu EU za účelem čerpání zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny

• v těchto případech si v každém případě musí pojištěnec domluvit podmínky léčení a uhradit náklady na poskytnutou zdravotní péči ve státě ošetření sám.
• po návratu do ČR má pojištěnec na základě §14 zákona č. 48/1997 Sb. nárok na refundaci vynaložených nákladů do výše české ceny stejných zdravotních služeb.
• nárok na refundaci v případě neodsouhlasené péče trvá pouze v případě, že šlo o služby poskytnuté na území státu EU (nevztahuje se tedy na péči poskytnutou např. v Norsku, Lichtenštejnsku, Islandu (země EHP), nebo Švýcarsku)
• podmínkou refundace je, že jde o péči v ČR poskytovanou a hrazenou ze zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky dané českými právními předpisy pro převzetí nákladů zdravotní pojišťovnou (např. předpis léku od lékaře příslušné odbornosti).
• podmínkou dále je, že pojištěnec před podáním žádosti prokazatelně péči uhradil zahraničnímu poskytovateli a spolu se žádostí předložil takové doklady, ze kterých vyplývá, jaké služby mu byly v druhém státě poskytnuty.

Postup při podání žádosti o náhradu vynaložené částky (refundaci)

• Na posouzení nároku na refundaci nákladů se přiměřeně použijí ustanovení zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.  

• Žádost o refundaci musí obsahovat obecné náležitosti podání podle § 37 správního řádu, tj. musí z ní být patrno:

- kdo ji činí,
- které věci se týká a co se navrhuje
- musí v ní být uvedeno jméno, příjmení, datum narození osoby a místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jiná adresa pro doručování,
- musí obsahovat označení zdravotní pojišťovny, které je určeno,
- podpis osoby, která ji podává, nebo podpis osoby, oprávněné jednat za pojištěnce na základě plné moci (v tom případě by měla být přiložena též plná moc).

• Nad rámec náležitostí stanovených ve správním řádu musí žádost obsahovat doklad dostatečně specifikující poskytnutou péči (služby a zboží, např. léky) a důvěryhodný doklad o uhrazení péče.

• Žadatel v žádosti uvede, zda žádá o úhradu na ověřené bankovní spojení evidované pojišťovnou, nebo o úhradu poštovní poukázkou (pokud chce úhradu provést na jiný, než evidovaný účet, musí pojišťovně nahlásit nové ověřené bankovní spojení).
  Vzor žádosti 

• Zdravotní pojišťovna posoudí, zda lze poskytnuté služby ztotožnit se službami poskytovanými v rámci ČR. Pokud ano, stanoví hodnotu refundovatelné částky a rozhodnutím informuje pojištěnce o částce, která bude nahrazena. Pokud nejde o službu v ČR hrazenou, vydá ZP negativní rozhodnutí. Součástí rozhodnutí je kromě výrokové části také poučení o možnosti odvolání k rozhodčímu orgánu pojišťovny.  

2. vycestování do členského státu EU, EHP, či Švýcarska se souhlasem své české zdravotní pojišťovny

Souhlas může být udělen na základě evropských nařízení 883/04 a 987/09, nebo na základě § 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění (v případě v ČR nehrazené péče, pokud jde o jedinou možnost léčení pacienta)

Rozsah nároku na plánovanou péči na území státu EU, EHP a ve Švýcarsku v případě udělení souhlasu na základě čl. 20 nařízení Rady a EP 883/04 a čl. 25 nařízení Rady a EP č. 987/09:

• V případě, že je souhlas udělen, mají pojištěnci na území státu léčení nárok na stejné zacházení a stejnou úhradu péče, jako místní pojištěnci.
• Souhlas vydává česká ZP ve formě rozhodnutí. Na jeho základě je vystaven nárokový doklad S2, který je nutno předložit instituci ve státě cíleného léčení (případně předem dohodnout s poskytovatelem, že tuto administrativu sám zařídí).
• Ve státech, kde je péče hrazena místními pojišťovnami přímo poskytovatelům, uhradí náklady zdravotnickému zařízení místní pojišťovna (výpomocná pojišťovna). Náklady dodatečně přeúčtuje prostřednictvím styčných orgánů pojišťovně české.
• Pokud místní pojištěnci hradí za stejnou péči určitou částku spoluúčasti, vztahuje se tato povinnost i na českého pojištěnce.
• Pokud pojištěnec zaplatí část ceny v hotovosti, může požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o ověření, zda by mu neměla být část nákladů refundována. To přichází v úvahu pouze v případech, kdy jde o péči hrazenou v ČR ze zdravotního pojištění, přičemž česká cena stejné péče je vyšší než cena, kterou uhradila místní výpomocná pojišťovna.
• Pokud pojištěnec, kterému byl udělen souhlas s vycestováním za zdravotní péčí, zaplatí celou péči v jiném státě v hotovosti (např. protože v daném státě v prvé fázi hradí celé náklady pojištěnec nebo byl souhlas udělen dodatečně), měl by požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci. Zdravotní pojišťovna ověří, zda a případně do jaké výše by mu měly být vynaložené náklady refundovány podle předpisů státu léčení. Po sdělení refundovatelné částky může pojištěnec požádat ještě o prověření ceny, kterou za stejnou péči hradí česká zdravotní pojišťovna v rámci českého systému veřejného zdravotního pojištění. Pojištěnec má nárok na refundaci do výše té ceny, která je pro něj příznivější. Refundovaná částka ovšem samozřejmě nemůže být vyšší, než částka, kterou pojištěnec za léčení skutečně vynaložil. Pro dodatečnou refundaci je v každém případě nutné, aby pojištěnec předložil zdravotní pojišťovně takové doklady o zaplacení, ze kterých bude zřejmé, jakých výkonů zdravotní péče se týkají.

Rozsah nároku na plánovanou péči na území státu EU, EHP a ve Švýcarsku v případě udělení souhlasu dle §16 zákona č. 48/1997 Sb.

• Pokud byl souhlas zcela výjimečně udělen dle §16 zákona č. 48/1997 Sb., (jediná možnost léčení) jsou náklady hrazeny zahraničnímu poskytovateli přímo zdravotní pojišťovnou

Podmínky udělení souhlasu:

• v případě, že jde o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění, přičemž nemůže být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, je na vydání souhlasu s úhradou plánované zdravotní péče právní nárok.
• pokud jde o zdravotní péči, která v ČR není z veřejného zdravotního pojištění hrazena, není na souhlas právní nárok.
• v případě, že jde o zdravotní péči, která je v ČR poskytována a hrazena z veřejného zdravotního pojištění, přičemž může být na území ČR poskytnuta bez zbytečného odkladu, není na souhlas právní nárok.
• při posuzování co je „zbytečným odkladem“ má být v každém individuálním případě vzat v úvahu minulý i současný zdravotní stav pojištěnce stejně tak jako očekávaný vývoj nemoci, bolestivost a možnost návratu do pracovního procesu.
• zdravotní pojišťovna může na základě svého zvážení a ve prospěch pacienta souhlasit s vycestováním za vyžádanou péčí i v těch případech, kdy na souhlas není právní nárok. Není však povinna tímto způsobem postupovat. V těchto případech může jít o dva typy souhlasu. Souhlas dle evropských nařízení 883/04 a 987/09, nebo zcela výjimečně (pouze v případě, že jde o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce) souhlas dle §16 zákona č. 48/1997 Sb.
• Pokud byl souhlas zcela výjimečně udělen dle §16 zákona č. 48/1997 Sb., (jediná možnost léčení) jsou náklady hrazeny zahraničnímu poskytovateli přímo zdravotní pojišťovnou

Postup při podání žádosti o udělení souhlasu a řízení v této věci:

• Na posouzení žádosti o souhlas se přiměřeně použijí ustanovení zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.

• Pojištěnec se na svou zdravotní pojišťovnu obrací buď přímo, nebo prostřednictvím zmocněnce na základě písemné plné moci (případně zákonného zástupce). Zmocněno může být i zdravotnické zařízení.

• Žádost musí obsahovat obecné náležitosti podání podle § 37 správního řádu, tj. musí z ní být patrno:

- kdo ji činí,
- které věci se týká a co se navrhuje,
- jméno, příjmení, datum narození osoby a místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jiná adresa pro doručování, dále musí žádost obsahovat
- označení zdravotní pojišťovny, které je určeno, a
- podpis osoby, která ji podává, nebo podpis osoby (typicky lékař, nebo zástupce zdravotnického zařízení) oprávněné jednat za pojištěnce na základě plné moci (v tom případě by měla být přiložena též plná moc).

• Nad rámec náležitostí stanovených ve správním řádu musí žádost obsahovat údaje o:

- členském státě, v němž má být péče poskytnuta
- období, v němž má být péče poskytnuta,
- druhu péče, která má být poskytnuta, a měla by obsahovat též důvod žádosti o udělení souhlasu s vycestováním osoby za péčí.

• Přílohou žádosti může být rovněž stanovisko ošetřujícího lékaře nebo lékaře-specialisty v daném oboru.

• Pokud jde o žádost o souhlas s nemocniční léčbou v jiném státě, musí žádost obsahovat i specifikaci zdravotnického zařízení, ve kterém má být poskytnuta.
  Vzor žádosti

• Žádost je zaevidována a založen příslušný spis. Zdravotní pojišťovna posoudí, zda žádost netrpí vadami a vydá oznámení o zahájení správního řízení.

• O výsledku řízení vydá zdravotní pojišťovna bez zbytečného odkladu rozhodnutí (nejpozději ve lhůtě dané správním řádem, zpravidla tedy do 30 dnů).

• Rozhodnutí musí být vyhotoveno písemně s odůvodněním a poučením o možnosti odvolání k rozhodčímu orgánu pojišťovny.

• Pokud zdravotní pojišťovna žádosti ani po odvolání nevyhoví, může se žadatel obrátit na soud

• Pokud zdravotní pojišťovna žádosti vyhoví, vystaví pojištěnci osvědčení o souhlasu, kterým je nárokový doklad S2.  

3. vycestování do státu mimo EU, EHP, Švýcarsko a smluvní státy s výjimečným souhlasem zdravotní pojišťovny v případě péče v ČR nehrazené a neposkytované, která je jedinou možností léčení z hlediska zdravotního stavu pojištěnce

• Pro podání žádosti o souhlas platí stejná pravidla jako u podání žádosti v případě léčení na území států EU, EHP, Švýcarska a smluvních států podle evropských nařízení 883/04 a 987/09.

• Pojišťovna v případě udělení souhlasu hradí náklady přímo poskytovateli

4. vycestování do smluvního státu (Srbsko, Černá Hora, Makedonie, Turecko) se souhlasem své české zdravotní pojišťovny

• udělení, nebo neudělení souhlasu je zcela na zvážení zdravotní pojišťovny

• pro podání žádosti platí stejná pravidla jako při podání žádosti o souhlas s úhradou plánované zdravotní péče ve státě EU, EHP a Švýcarska

• v případě, že je souhlas udělen dle mezinárodní smlouvy, mají pojištěnci na území státu, kam za péčí cestují, nárok na stejné zacházení a úhradu stejné ceny péče, jako v případě místních pojištěnců.

Souhlas vydává ZP ve formě rozhodnutí. Na jeho základě je vystaven nárokový doklad 112, který je nutno předložit instituci ve státě cíleného léčení.