Kancelář ZP

Víte, že:

• spravujeme veškeré závazky i pohledávky českých zdravotních pojišťoven ve vztahu k 37 evropským státům ?
• vyúčtovali a uhradili jsme přeshraniční zdravotní péči za více než 3,8 milionů evropských a českých pojištěnců?
• uhradili jsme přeshraniční péči za úctyhodných 19 miliard Kč ?
• díky schopnostem našich zdravotníků (a snad trochu i díky našemu přispění) získalo české zdravotnictví o 1,6 miliardy Kč. více, než kolik stála péče našich pojištěnců v zahraničí?

V prvním roce agendy jsme znali každý ze 127 reálných případů jménem? Dnes se řeší toto množství případů každých 30 minut!

Kancelář zdravotního pojištění slouží od 2.12.2019 jako přístupový bod pro české zdravotní pojišťovny k evropskému systému Elektronické výměny informací o sociálním zabezpečení (EESSI). Zdravotní pojišťovny komunikují pomocí aplikace AP KZP, kterou provozuje Kancelář zdravotního pojištění, se svými protějšky v Evropské unii, Norsku, Lichtenštejnsku, na Islandu a ve Švýcarsku. Systém spočívá na definovaných životních situacích (BUC), v rámci kterých probíhá komunikace v přesně stanovené formě pomocí strukturovaných elektronických dokumentů (SED). Zdravotní pojišťovny jsou takto schopny vyřešit situaci konkrétních pojištěnců migrujících v rámci EU dotazem na zahraniční instituci, která odpovídá v definovaném formátu. Obdobně poskytuje český systém informace na vyžádání zahraničních institucí.

Číst dál: ...

Dne 8.4. 2021 schválila Rada Kanceláře zdravotního pojištění Výroční zprávu za rok 2020. Obsahuje informace o výstupech a hospodaření v uplynulém roce.
Instituce s rozpočtem 33 mil. CZK v loňském roce mimo jiné

• provozovala společný informační systém zdravotního pojištění AP KZP (934 pracovníků a 632 578 zpracovaných případů). Zajistila spuštění elektronické komunikace s několika tisíci partnerských institucí. Elektronizovala tak přibližně 95 % veškeré české zdravotnické komunikace v rámci mezinárodního systému EESSI.

Číst dál: Výroční...

Výroční zpráva Kanceláře zdravotního pojištění za rok 2020

Výroční zpráva Kanceláře zdravotního pojištění za rok 2019

Výroční zpráva Kanceláře zdravotního pojištění za rok 2018

Výroční zpráva Kanceláře zdravotního pojištění za rok 2017

Výroční zpráva Kanceláře zdravotního pojištění za rok 2016

Výroční zpráva CMU za rok 2015

Výroční zpráva CMU za rok 2014

Výroční zpráva CMU za rok 2013

Výroční zpráva CMU za rok 2012

Výroční zpráva CMU za rok 2011

Výroční zpráva CMU za rok 2010

Vycestování do jiného státu EU za účelem čerpání zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny

• v těchto případech si v každém případě musí pojištěnec domluvit podmínky léčení a uhradit náklady na poskytnutou zdravotní péči ve státě ošetření sám.
• po návratu do ČR má pojištěnec na základě §14 zákona č. 48/1997 Sb. nárok na refundaci vynaložených nákladů do výše české ceny stejných zdravotních služeb.
• nárok na refundaci v případě neodsouhlasené péče trvá pouze v případě, že šlo o služby poskytnuté na území státu EU (nevztahuje se tedy na péči poskytnutou např. v Norsku, Lichtenštejnsku, Islandu (země EHP), nebo Švýcarsku)
• podmínkou refundace je, že jde o péči v ČR poskytovanou a hrazenou ze zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky dané českými právními předpisy pro převzetí nákladů zdravotní pojišťovnou (např. předpis léku od lékaře příslušné odbornosti).
• podmínkou dále je, že pojištěnec před podáním žádosti prokazatelně péči uhradil zahraničnímu poskytovateli a spolu se žádostí předložil takové doklady, ze kterých vyplývá, jaké služby mu byly v druhém státě poskytnuty.

Postup při podání žádosti o náhradu vynaložené částky (refundaci)

• Na posouzení nároku na refundaci nákladů se přiměřeně použijí ustanovení zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.  

• Žádost o refundaci musí obsahovat obecné náležitosti podání podle § 37 správního řádu, tj. musí z ní být patrno:

- kdo ji činí,
- které věci se týká a co se navrhuje
- musí v ní být uvedeno jméno, příjmení, datum narození osoby a místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jiná adresa pro doručování,
- musí obsahovat označení zdravotní pojišťovny, které je určeno,
- podpis osoby, která ji podává, nebo podpis osoby, oprávněné jednat za pojištěnce na základě plné moci (v tom případě by měla být přiložena též plná moc).

• Nad rámec náležitostí stanovených ve správním řádu musí žádost obsahovat doklad dostatečně specifikující poskytnutou péči (služby a zboží, např. léky) a důvěryhodný doklad o uhrazení péče.

• Žadatel v žádosti uvede, zda žádá o úhradu na ověřené bankovní spojení evidované pojišťovnou, nebo o úhradu poštovní poukázkou (pokud chce úhradu provést na jiný, než evidovaný účet, musí pojišťovně nahlásit nové ověřené bankovní spojení).
  Vzor žádosti

• Zdravotní pojišťovna posoudí, zda lze poskytnuté služby ztotožnit se službami poskytovanými v rámci ČR. Pokud ano, stanoví hodnotu refundovatelné částky a rozhodnutím informuje pojištěnce o částce, která bude nahrazena. Pokud nejde o službu v ČR hrazenou, vydá ZP negativní rozhodnutí. Součástí rozhodnutí je kromě výrokové části také poučení o možnosti odvolání k rozhodčímu orgánu pojišťovny.

Zpětná vazba na kvalitu poskytnutých informací

Na základě doporučení odborného panelu dne 25.2.2021 byl do Katalogu ukazatelů kvality a výkonnosti zdravotních služeb zařazen nový výsledkový ukazatel v oblasti neurologie. Zahrnuje detailní výstupy 30denní mortality pacientů hospitalizovaných v ČR s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Poskytovatelé, zřizovatelé, zdravotní pojišťovny a další subjekty mají k dispozici výsledky měření tohoto i dalších ukazatelů na Portálu ukazatelů kvality.

Od roku 2004, kdy se ČR stala členem Evropské unie, hradí české zdravotní pojišťovny svým pojištěncům náklady na zdravotní péči v celé EU a i dalších státech. Stejně tak zahraniční pojišťovny hradí péči svým pojištěncům v České republice. Díky EU mají její občané nárok na poskytnutí nezbytné péče s Evropským průkazem zdravotního pojištění kdekoliv v EU, mohou mít nárok na plnou péči ve státě bydliště, pokud jsou pojištěni mimo něj a také mohou cíleně vycestovat za zdravotní péčí do jiného členského státu. To vše na účet svojí zdravotní pojišťovny. Více informací zde. Jedním z důsledků unijních pravidel mimo jiné je, že zhruba 130000 osob žijících v ČR je pojištěno v jiném členském státě. Zpravidla se jedná o Čechy pracující mimo ČR a jejich rodinné příslušníky. Těmto osobám platí náklady na veškerou jejich zdravotní péči v ČR jejich zahraniční pojišťovny namísto pojišťoven českých. Jaké má přeshraniční poskytování péče finanční dopady pro zdravotní pojišťovny, může být v lecčems překvapivé.

Číst dál: Kladné...

Český pojištěnec, který se rozhodne, že chce být léčen v zahraničí (třeba protože vyžaduje péči, která je v ČR špatně dostupná), má obecně na základě evropských předpisů dvě možnosti úhrady ze zdravotního pojištění. Základní rozdíl mezi variantami je v tom, jestli zdravotní pojišťovna uhradí jenom tolik, kolik by stejná péče stála v ČR, nebo tolik, kolik péče skutečně stojí v zahraničí.

Číst dál: ...

Na této stránce se dozvíte o možnostech plánovaného vycestování za zdravotními službami v rámci Evropské unie i dalších států, o tom, jaké jsou možnosti úhrady takové péče, jaké jsou administrativní postupy, jaká máte práva a povinnosti a také zde naleznete seznam zahraničních kontaktních míst a relevantní právní předpisy.

V případě doplňujících dotazů nás kontaktujte. Naše služby jsou bezplatné. Vaše dotazy zodpovíme zpravidla do konce pracovního týdne, nejdéle do třiceti dní. Písemně nás můžete kontaktovat v jakémkoliv úředním jazyce EU, odpovíme Vám však v češtině, slovenštině, nebo angličtině.

Zpětná vazba na kvalitu poskytnutých informací